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障がい者多機能支援施設 きらきら WITH YOU

利用希望者

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お名前
フリガナ セイ メイ
性別 男性  女性 年齢
生年月日
ご住所 郵便番号: - (半角入力)
都道府県:
住  所:
ご連絡先 電話 - - FAX - -
携帯 - - 緊急連絡先 - -
保護者お名前
保護者フリガナ
保護者続柄
主治医 病院  先生
病院住所 郵便番号: - (半角入力)
都道府県:
住  所 :
病院連絡先 電話 - -

利用希望者の状況

障がい種別・支援区分 身体  知的  精神  発達   支援区分:
疾病・障がい名
医療支援 喀たん吸引: 【気管切開】 あり  なし 【カニューレ使用】 あり  なし
経管栄養: 経鼻  胃瘻  腸瘻  なし
その他:
使用されている
医療機器
呼吸器  酸素ボンベ  SPO2モニター  注入ポンプ  吸引器  なし 
その他:
介護の状況1 【食事介助】 全介助  一部介助   【入浴介助】 全介助  一部介助
【排泄介助】 全介助  一部介助   【着脱介助】 全介助  一部介助
介護の状況2 コミュニケーション方法
嚥下の状況

希望する支援・理由等

使用頻度 月に 日程度利用希望 緊急時のみ利用したい
利用希望日 月  火  水  木  金  土 
食事 普通食  きざみ食  ペースト食  持参
その他
ご家族の介護状況 主介護者以外の介護状況について
夜間帯の介護状況
現在利用中の
サービス
(短期入所以外)
生活介護:週 訪問リハ:週
訪問介護:週 放課後等デイサービス:週
訪問看護:週 その他
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利用状況
契約している 契約していない
■契約している方
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■契約しているが利用していない理由
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希望する理由
 
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