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障がい者多機能支援施設 きらきら WITH YOU

利用希望者

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フリガナ セイ メイ
性別 男性  女性 年齢
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ご連絡先 電話 - - FAX - -
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所属
※現在の通学されている学校名・通所先などをご記入ください。通所されている場合は通所先もご記入ください。
かかりつけ医
かかりつけ医
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かかりつけ医連絡先 電話 --
保護者お名前
保護者ふりがな
保護者続柄

利用希望者の状況

障がい種別・支援区分 身体  知的  精神  発達  難病など  支援区分:
疾病・障がい名
必要な医療支援 喀たん吸引: 口腔内  鼻腔内  気道カニューレ内  なし
経管栄養: 経鼻  胃瘻  腸瘻  なし
その他:
ご持参される
医療機器
呼吸器 酸素ボンベ パルスオキシメーター 注入ポンプ 吸引器 なし 
その他:
介護の状況1 【食事介助】全介助  一部介助   【入浴介助】全介助 一部介助
【排泄介助】全介助  一部介助   【着脱介助】全介助 一部介助
介護の状況2 コミュニケーション方法
嚥下の状況
車いすのタイプ スタンダード 電動タイプ リクライニングタイプ
バギータイプ ストレッチャータイプ
その他:
介護上の留意点など

希望する支援

使用頻度 日程度利用希望
利用希望日 月  火  水  木  金 
食事 普通食  きざみ食  ペースト食  持参
その他
入浴希望 希望する 希望しない どちらでもよい
※希望する方はいずれかお選びください。
リフト 機械浴
送迎 必要 不要
※送迎車内での支援が必要な場合、車内での具体的な支援内容をご記入ください。
その他の留意点など
 
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